Klug entscheiden ... Geriatrie

Auf Einladung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) wurden Anfang 2015 die Schwerpunktgesellschaften der Inneren Medizin gebeten je fünf Empfehlungen für die Über- und Unterversorgung in der BRD bis Ende Februar zu benennen. Unter zur Verfügungsstellung der Empfehlungen 1–10 der American Geriatrics Society (AGS) (1, 2), der Empfehlungen 1–10 der American Medical Directors Association (AMDA) (3, 4), der Empfehlungen 1–5 der Canadian Geriatrics Society (CGS) (5), der Punkte einer Publikation zum Thema Choosing Wisely und Geriatrie von 2014 (6) sowie von Vorschlägen aus den Arbeitsgruppen der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und einzelner Mitglieder wurde eine Expertengruppe gebeten (zusammengesetzt aus Vorstandsmitgliedern der DGG und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie [DGGG] sowie von diesen vorgeschlagenen weiteren Personen), die ihrer Meinung nach wichtigsten – und gegebenenfalls weitere, bisher nicht genannte – Punkte zu benennen. Diese Ergebnisse der Expertengruppe wurden entsprechend ihrer Priorisierung zusammengefasst, so dass sich jeweils fünf eindeutige Empfehlungen zur Über- und Unterversorgung identifizieren ließen.

Aufgrund der bestehenden internationalen Kritik an den amerikanischen Empfehlungen hinsichtlich methodischer Kriterien (Evidenzbasierung, Transparenz, Nachvollziehbarkeit, Offenlegung evtl. Interessenskonflikte) wurde im September 2015 unter den Mitgliedern der DGG und den Mitgliedern der Sektion II (Geriatrie) der DGGG ein Survey durchgeführt (siehe Methodikteil online).

Die Ergebnisse des Mitgliedersurveys und die erneute Bewertung durch das Expertengremium zeigten eine hohe Übereinstimmung. Unter Berücksichtigung der oben genannten Bewertungen kam das Expertengremium zur Identifizierung von fünf Aussagen zur Überversorgung, die sämtlich in der Spitzengruppe des Surveys mit einer Zustimmungsrate von 75 Prozent angesiedelt waren. Die fünf Aussagen zur Unterversorgung des Expertengremiums sind mit denen des Surveys identisch. Dies ist ein deutlicher Hinweis darauf, dass Erfahrungs- und Expertenwissen eine hohe Übereinstimmung aufweisen, wofür die demografischen Angaben in diesem Survey sprechen.

Methodik des Surveys

Von insgesamt circa 2 000 Mitgliedern lagen 1 600 E-Mail-Adressen der Geschäftsstelle vor. An diese erging eine Informationsmail mit der Erläuterung des Surveys, seiner Hintergründe und der Zielsetzung sowie mit einem Link zur Survey-Plattform LamaPoll. Circa 10 % der E-Mails waren nicht zustellbar aufgrund von nicht korrekten Adressen beziehungsweise Abwesenheitsnotizen.

Zur Bewertung der Aussagen zur Überversorgung wurden 19 Aussagen der American Geriatrics Society (AGS) und der AMDA (von insgesamt 20 [je 10] Empfehlungen waren 2 textidentisch) und 3 deutsche Aussagen sowie 11 Aussagen zur Unterversorgung, die im Februar 2015 von der Expertengruppe identifiziert worden waren, vorgestellt. Das Bewertungsschema war vierfach abgestuft, entsprechend dem deutschen DELBI-Instrument (trifft überhaupt nicht zu – trifft nur bedingt zu – trifft sehr zu – trifft uneingeschränkt zu) sowie der Möglichkeit, keine Bewertung abzugeben und die Frage nach dem Vorliegen potenzieller Interessenskonflikte. Die amerikanischen Empfehlungen wurden originalsprachlich ohne weitere Erläuterung präsentiert. Abschließend wurden verschiedene Fragen zur Demografie der Teilnehmer gestellt.

Basisdaten Survey-Teilnehmer
Insgesamt 319 Teilnehmer beantworteten Frage 1 und 2, 273 die abschließenden demografischen Fragen entsprechend einer Vollständigkeit von 86,5 %. Von den Teilnehmern waren 67,5% Männer, 32,1% Frauen, 1,4 % machten keine Angaben. Das mediane Teilnehmeralter betrug 52 Jahre. Die mediane Tätigkeit in der Medizin betrug 25 Jahre, in der Geriatrie 12 Jahre. Leitende Tätigkeiten (Chefarzt, Oberarzt) im Krankenhaus übten 78,7% aus, 12,9% waren niedergelassen.

Bewertung der Survey-Ergebnisse
Für die Bewertung wurden die Zustimmungen (trifft sehr zu und trifft uneingeschränkt zu) dichotomisiert gegen die Ablehnungen (trifft nur bedingt zu und trifft überhaupt nicht zu). Es wurde gemäß der Deutschen Leitlinienkonvention für die Zustimmungsrate ein Cut-off von 75% oder höher angesetzt. Von den 22 Empfehlungen zur Überversorgung erreichten 9 eine Zustimmungsrate von 75%. Von den 11 Empfehlungen zur Unterversorgung erreichten 5 eine Zustimmungsrate von 75%. Alle 33 Empfehlungen wurden dann erneut – absteigend gerankt nach dem Surveyergebnis – einer Expertenkommission vorgelegt mit der Aufgabe, diese 1.) erneut zu bewerten entsprechend der Kategorien des DELBI-Schemas, 2.) die vorliegende Evidenz zu beurteilen, 3.) die Eignung für eine Klug-entscheiden-Empfehlung zu beurteilen und 4.) eine Priorisierung auf einer vierstufigen Skala von 1–4 vorzunehmen, wenn Punkt 3 bejaht wurde.

Diskussion

Die „Klug Entscheiden“-Empfehlungen der DGG in Kooperation mit der DGGG basieren auf Forschungsergebnissen, die durch eine Expertenkommission und die Mitglieder der Fachgesellschaften bewertet und hinsichtlich ihrer Bedeutung für die deutsche Versorgungssituation priorisiert wurden.

Die Positiv-Empfehlungen adressieren typische und häufige Situationen in der täglichen Versorgungssituation, nämlich diagnostische und therapeutische Entscheidungen nicht vom kalendarischen Alter abhängig zu machen, Stürze und Sturzrisiko, Mangelernährung und Osteoporose zu erkennen und zu behandeln sowie Depressionen leitliniengerecht nicht oder nicht ausschließlich medikamentös zu therapieren.

Die Negativ-Empfehlungen benennen die Polypharmakotherapie sowie den Einsatz von Neuroleptika und Schlafmitteln als wichtige Handelsfelder, für die Neben- und Wechselwirkungen beim geriatrischen Patienten häufig und damit die Schädigungspotenziale hoch sind. Nach der aktuellen Evidenzlage bietet auch eine PEG-Anlage bei Ernährungsstörung bei der fortgeschrittenen Demenzerkrankung keine Vorteile für die Erkrankten und sollte deshalb unterlassen werden. Ein Screening für maligne Erkrankungen im höheren Lebensalter bedarf einer sogfältigen Abwägung der Lebenszeitprognose und der Risiken, die ein Screening einschließlich der daraus resultierenden Maßnahmen für den einzelnen Patienten haben kann.

Geriatrie als komplexe und multidisziplinäre Intervention in einer häufig vulnerablen Situation kann sich aktuell in Deutschland noch auf wenig Daten der Versorgungsforschung berufen, weshalb ein Teil der Empfehlungen auf internationalen Erfahrungen und Daten beruht. Das Ausmaß von Unter-, Über- und Fehlversorgung beim geriatrischen Patienten kann deshalb zurzeit nur abgeschätzt, aber nicht sicher quantifiziert werden. Es ist zu hoffen, dass die Innere Medizin und ihre Schwerpunkte im Bereich der sich entwickelnden Versorgungsforschung ausreichend repräsentiert werden.

Dr. med. Manfred Gogol, FGSA Für die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG)

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