Klug entscheiden ... Internistischen Intensivmedizin

Die Internistische Intensivmedizin ist ein wichtiger und integraler Bestandteil der Inneren Medizin. Die Intensivmedizin ermöglicht heutzutage das Überleben vieler Patienten mit schweren und lebensbedrohlichen internistischen Erkrankungen in akuten Krisensituationen. Entscheidend für den Therapieerfolg ist dabei oft nicht die Anwendung besonders aufwendiger und kostspieliger Hochtechnologie, sondern die rasche Erkennung der führenden medizinischen Probleme, gekoppelt mit der raschen und kompetenten Anwendung von medizinischen Standardbehandlungen durch ein gut organisiertes interprofessionelles Team. Doch auch bei der Anwendung dieser Standardbehandlungen hat sich zunehmend erwiesen, dass „weniger oft mehr“ ist und schonende Therapieverfahren mit an die Pathophysiologie des kritisch Kranken angepassten Therapiezielen bessere Ergebnisse erzielen können als aggressive Therapien mit zu hoch gesteckten Therapiezielen.

Der erweiterte Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) hat in Anlehnung an die „Choosing wisely“-Empfehlungen der amerikanischen intensivmedizinischen Fachgesellschaften insgesamt jeweils 5 Positiv- und Negativempfehlungen formuliert, in denen diese Prinzipien zum Ausdruck kommen sollen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Intensivpatienten sehr komplex sind und die Anwendung dieser Prinzipien immer individuell hinterfragt und ggf. an den einzelnen Patienten angepasst werden muss.

Diskussion

Die therapeutischen Prinzipien moderner Intensivtherapie sind von Multimodalität und Organersatzverfahren wie Beatmung, Herz-Lungen und Nierenersatzverfahren geprägt. Umso mehr gilt es, bei aller Komplexität den Patienten als Menschen im Fokus der Aufmerksamkeit zu behalten und zu berücksichtigen, dass wichtige Prinzipien der Therapie exakt angewendet werden müssen und nicht immer mehr auch mehr hilft.

In diesem Sinne sind die Positivempfehlungen der DGIIN auf die Organprotektion wie beispielsweise die lungenprotektive Beatmung, die frühzeitige antibiotische Therapie und den Respekt des Patientenwillens ausgerichtet. Die Negativempfehlungen unterstützen die Beschränkung einiger Maßnahmen auf das Notwendige. Hierzu gehört die restriktive Handhabung von Bluttransfusionen, die an klaren Kriterien orientiert werden müssen.

Die Sedierung von Patienten soll nur so tief wie nötig erfolgen, die gemeinhin in der Öffentlichkeit als „künstliches Koma“ bezeichnete „Therapie“ einer tiefen Sedierung ist nicht mehr aktuell. Schließlich haben aktuelle Studien ergeben, dass der zentrale Venendruck nur mittelbar mit dem zirkulierenden Plasmavolumen korreliert und daher zur alleinigen Steuerung der Volumentherapie nicht geeignet ist.

Große Studien haben deutlich gezeigt, dass zum Volumenersatz bei Sepsis die früher weit verbreitete Hydroxyethylstärkelösung nicht geeignet ist, sondern die Patienten der Gefahr anhaltender Nierenschädigungen aussetzt.

Die Therapie mit Antibiotika ist ein wesentliches prognostisches Element bei Sepsis, soll aber so kurz wie nur möglich erfolgen, wobei Biomarker wie Procalcitonin sehr hilfreich sein können. Umgekehrt darf aber eine Therapie mit Antibiotika nicht allein auf der Basis eines erhöhten Entzündungswertes wie beispielsweise dem C-reaktiven Protein (CRP) erfolgen, da auch nicht-infektiöse oder virale Ursachen bestehen können.

Internistische Intensivmedizin ist heute eine hochkomplexe, multiprofessionelle und multidisziplinäre Therapie, deren Erfolg von dem reibungslosen Zusammenspiel der Spezialisten abhängig ist und bei der manches sehr schnell getan, aber anderes auch tunlichst unterlassen werden muss.

Prof. Dr. med. Reimer Riessen
Prof. Dr. med. Martin Möckel

Literaturnachweise

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