Klug entscheiden ... Palliativmedizin

Die Vermeidung von Überversorgung und Futility – verstanden als der Einsatz nicht (oder nicht mehr) indizierter diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen – ist in der letzten Lebensphase, insbesondere im Sterbeprozess, aus medizinischen und aus individual- und gesellschaftsethischen Gründen in besonderer Weise geboten. So schreibt die Bundesärztekammer in ihren „Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung“: „Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten. Er muss dabei den Willen des Patienten achten … Ein offensichtlicher Sterbevorgang soll nicht durch lebenserhaltende Therapien künstlich in die Länge gezogen werden. Darüber hinaus darf das Sterben durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung ermöglicht werden, wenn dies dem Willen des Patienten entspricht. Dies gilt auch für die künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr“ (1; vgl. auch 2–10).

Aber auch die Vermeidung einer Unterversorgung an indizierten Maßnahmen in der letzten Lebensphase – insbesondere zur Behandlung belastender Symptome oder zur umfassenden medizinischen, pflegerischen, psychosozialen oder spirituellen Unterstützung in unmittelkomplexen Belastungssituationen – bedarf ein Mehr an Aufmerksamkeit. Beispiele hierfür sind:

  • die Schmerztherapie bei schwerkranken und sterbenden Patienten (zur Notwendigkeit der Verbesserung vgl. 11–16),
  • der Einsatz von Opioiden zur symptomatischen Behandlung der Atemnot (zur Wirksamkeit, vgl. 17–20) sowie die wiederholte Beurteilung von Atemnot vor, während und nach einer symptomatischen Therapie (vgl. S3-Leitlinie Palliativmedizin, Empfehlung 5.3; QI 1 [21]),
  • der frühzeitige Einbezug palliativmedizinischer Perspektiven und Mitbehandlungskompetenzen in einem inkurablen Erkrankungsverlauf (zur Effektivität palliativmedizinischer Frühintegrationskonzepte vgl. 22–25),
  • die palliativmedizinische Mitbehandlung von Patienten mit anderen lebenslimitierenden Erkrankungen als Krebs (zum Bedarf an palliativmedizinscher Unterstützung bei nichtonkologisch erkrankten Patienten vgl. 26, 27, 28).

Die im Folgenden ausgewählten Positiv- und Negativaussagen beziehen sich aus inhaltlichen und methodischen Gründen ausschließlich auf konsentierte Empfehlungen der im Jahr 2015 erschienenen „S3-Leit linie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ (21; kurz: „S3-Leitlinie Palliativmedizin“), insbesondere auf diejenigen Empfehlungen der Empfehlungsstärke A, die Eingang in die Festlegung von Qualitätsindikatoren (QI) und damit in das Qualitätsmanagement fanden.

Der Mehrzahl der genannten Empfehlungen liegen kontrollierte klinische Studien zugrunde. Einige A-Empfehlungen, zum Beispiel zur Therapiebegrenzung in der Sterbephase, beruhen auf einem Expertenkonsens der S3-Leitlinie und unterstreichen damit auch die Bedeutung der normativen Rahmenbedingungen ärztlicher Therapieentscheidungen insbesondere in den Behandlungssituationen am Lebensende.

Diskussion

Die palliativmedizinischen Klugentscheiden- Empfehlungen, insbesondere die fünf Positivaussagen, greifen ähnlich wie die Empfehlungen der anderen Fachgesellschaften konkrete und abgesicherte Einzelaspekte bislang unzureichend (oder im Übermaß) durchgeführter diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen auf.

Dennoch widerspiegeln sie in ihrer Gesamtheit neben der jeweils angesprochenen Maßnahme auch die grundsätzlichen Prinzipien palliativmedizinischen Handelns wider: vor den Rahmenbedingungen von Endlichkeit und komplexer Belastung die Behandlungsziele auf die bestmögliche Symptomlinderung und umfassende Unterstützung zu richten und die zur Diskussion stehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen daraufhin einzugrenzen und zu fokussieren.

Insofern kann die palliativmedizinische Perspektive auf die Fragen nach der medizinischen respektive ärztlichen (43) Indikation und den damit verbundenen Prioritätensetzungen, die in den Klugentscheiden- Empfehlungen der verschiedenen Fachgesellschaften zum Ausdruck kommen, möglicherweise eine wichtige Ergänzung und eine paradigmatische Reflexion sein.

Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)

Literaturnachweise

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  2. Bundesärztekammer (BÄK): Stellungnahme der Bundesärztekammer „Medizinische Indikationsstellung und Ökonomisierung“. d.aerzteblatt.de/BS61 (last accessed on 14. September 2015). 
  3. Bundesgerichtshof (BGH): AZ XII ZB 2/03. N Jurist Wochenschr 2003; 56: 1588–94. 
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