Keine Kombination von NSAR mit Diuretika und RAAS-Blockern
Bei gleichzeitiger Einnahme von Diuretika und RAAS-Blockern sollen NSAR wegen des erhöhten Risikos für ein ANV nicht eingesetzt werden.
Das akute Nierenversagen (ANV), ausgelöst durch inadäquate Kombination von Arzneimitteln ist häufig. Diuretika, Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden oft gemeinsam als Doppel- oder Triple-Therapie bei einem Patienten eingesetzt. Jede einzelne dieser Medikamentenklassen ist unter bestimmten Umständen in der Lage, ein medikamentös induziertes ANV auszulösen 1. Hierbei bestehen zwischen den einzelnen Wirkstoffen innerhalb der Substanzklasse der NSAR keine signifikanten Unterschiede (ausgenommen hiervon: niedrig dosiertes ASS) 2 - 3. Die Kombination von NSAR mit RAS-blockierenden Arzneimitteln wie ACE-Hemmern oder Sartanen erhöht das nephrotoxische Potenzial von NSAR. Bei kombiniertem Einsatz (engl. „double whammy“) liegt die number needed to harm (NNH) nach einem Jahr bei 1 : 300 Patienten 4. Besonders riskant ist die Dreifachkombination von RAS-blockierenden Arzneimitteln, NSAR und Diuretika (engl. „triple whammy“)5 - 6. Hierunter verdoppelt sich das absolute Risiko für das Auftreten eines akuten Nierenversagensgegenüber der Zweifachkombination nochmals (NNH 1 : 158) 4. In besonderem Maß gefährdet sind Patienten jenseits des 75. Lebensjahres sowie solche mit vorbestehender chronischer Nierenerkrankung. Dabei ist das Risiko für eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion am höchsten innerhalb der ersten 30 Tage nach Beginn der Kombinationstherapie 57. Die Nierenfunktion von Patienten unter der Dreifachkombination wird in der Praxis nur nachlässig überwacht. Eine französische Untersuchung konnte zeigen, dass bei nicht einmal 11 % aller Betroffenen das Serum-Kreatinin oder Serum-Kalium innerhalb der ersten drei Wochen nach Therapiebeginn bestimmt wird 8. Krankenkassendaten zufolge ist rund jeder 10. Patient unter ACEHemmer oder AT1-Rezeptorblocker dem Risiko eines „triple whammy“ ausgesetzt. 222 936 Versicherte der BARMER wurden 2016 mit der Dreifachkombination behandelt, darunter fast 17 000 (7,51 %) mit vorbestehender chronischer Nierenerkrankung mit einer GFR < 60 ml/min (hiervon 3 233 < 30 ml/min) 9. Als alternative Schmerztherapie zu NSAR bieten sich etwa Novaminsulfon, Tilidin oder Tramadol an; bei entzündlichen muskuloskelettalen Beschwerden gegebenenfalls in Kombination mit kurzzeitig verordneten Glukokortikoiden, deren spezifische Risiken ebenfalls zu beachten sind.