Bei Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie (ohne Schock) soll bei niedrigem Risiko-Score eine D-Dimer-Bestimmung und bei hohem Score eine CT-Pulmonalisangiographie/ Lungenszintigraphie erfolgen.
Die Bestimmung von D-Dimeren dient dem kostengünstigen Ausschluss einer akuten Lungenembolie 1 - 2. Der D-Dimer-Test sollte nach aktuellen Leitlinienempfehlungen jedoch nur angewendet werden, wenn zuvor die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie als niedrig/mittel oder unwahrscheinlich eingeschätzt wurde 3 - 4. Hierfür sind Scores wie der Wells-Score oder der Geneva-Score etabliert. In dieser Situation besitzt der altersadjustierte D-Dimer-Test einen ausreichend hohen negativ prädiktiven Wert, um eine akute Lungenembolie oder tiefe Beinvenenthrombose unwahrscheinlich zu machen.
Wenn die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie dagegen als hoch eingeschätzt wird, sollte direkt eine computertomographische Pulmonalisangiographie (CTPA) eingesetzt werden, um durch die Labordiagnostik keine Zeit zu verlieren. Alternativ oder ergänzend kann auch eine Lungenszintigraphie eingesetzt werden, mit der vor allem periphere okkludierende Thrombembolien mitunter besser darstellbar sind.
In der 2017 publizierten YEARS-Studie konnte durch Einsatz eines vereinfachten, nur aus 3 Kriterien bestehenden klinischen Scores in Kombination mit 2 unterschiedlichen D-Dimer-Schwellenwerten eine signifikante Reduktion der CTPA-Rate erreicht werden, ohne die Sicherheit der untersuchten Patienten signifikant zu gefährden 5 - 6. Bislang erscheint ein solches Vorgehen jedoch noch zu wenig validiert, um die aktuellen Leitlinienempfehlungen zu modifizieren.
Der positive prädiktive Wert erhöhter D-Dimer-Werte ist dagegen niedrig, da diese auch bei einem weiten Spektrum anderer Erkrankungen (Malignome, entzündliche Erkrankungen, Blutung, Trauma, chirurgische Eingriffe, Nekrosen) und Schwangerschaft unspezifisch erhöht sein können 5 - 7. Bei klinischem Verdacht auf eine massive Lungenembolie mit Schock/ Hypotension oder gar Reanimation ist eine CT-Diagnostik oft nicht mehr möglich, sodass hier anhand klinischer und echokardiographischer Kriterien ggf. die Lyse-Indikation gestellt werden muss.
Der Wells-Score stellt ein klinisches Assessment zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Lungenembolie dar 3. In der Notaufnahme wird in der Regel die vereinfachte Version mit 2 Ausprägungen verwendet:
● Klinische Zeichen für eine tiefe Beinvenenthrombose: 1 Punkt ● Andere Diagnosen sind weniger wahrscheinlich: 1 Punkt ● Herzfrequenz > 100/min: 1 Punkt ● Operativer Eingriff oder Immobilisation in den letzten 4 Wochen: 1 Punkt ● Frühere Lungenembolie oder tiefe Beinvenenthrombose: 1 Punkt ● Hämoptyse: 1 Punkt ● Aktive Krebserkrankung: 1 Punkt 0–1 Punkte: Lungenarterienembolie (LuAE) ist unwahrscheinlich > 2 Punkte: LuAE ist wahrscheinlich