Eine antiarrhythmische Therapie soll Symptome behandeln und die Lebensqualität bei Personen mit symptomatischem AF verbessern (21). Bei unklarer Symptomatik wird eine Kardioversion empfohlen, um zu evaluieren, ob eine bessere körperliche Leistungsfähigkeit oder Lebensqualität im anschließenden Sinusrhythmus vorliegt. Neue Studienergebnisse weisen auf einen prognostischen Nutzen durch Wiederherstellen und Erhalt eines Sinusrhythmus hin: Eine frühe antiarrhythmische Therapie bei Betroffenen mit kardiovaskulären Risikofaktoren ist unabhängig von einer Antikoagulation und den AF-Beschwerden mit einem verbesserten kardiovaskulären Outcome verbunden (23, 24). In der prospektiv randomisierten Multicenterstudie EAST-AFNET 4 zeigte sich unter einer antiarrhythmischen Therapie nach einem medianen Follow-up von 5 Jahren eine signifikante Reduktion des kombinierten primären Endpunkts aus Mortalität, Schlaganfall und Hospitalisierungen (3,9 % gegenüber 5 % Ereignisrate/Jahr) (23). Besonders Patienten, die 1 Jahr nach Studieneinschluss im Sinusrhythmus waren, wiesen eine signifikante Reduktion des primären Studienendpunkts auf (25). Die Mehrzahl der Betroffenen, die zu einer frühen Rhythmuskontrolle randomisiert wurden, erhielten primär Antiarrhythmika. Die Wahl des Antiarrhythmikums richtet sich nach dem Ausmaß einer strukturellen Herzerkrankung, vorhandenen Begleiterkrankungen und dem Patientenwunsch. Der Stellenwert einer Katheterablation (Pulmonalvenenisolation) ist besonders nach einer nicht erfolgreichen medikamentösen antiarrhythmischen Therapie hoch. Im Einzelfall kann aber auch eine primäre Ablation (Firstline-Therapie) bei paroxysmalem oder persistierendem AF diskutiert werden. Diese Empfehlung wird durch 2 randomisierte Studien unterstützt (26, 27). In höherem Lebensalter > 80 Jahren und bei gebrechlichen Patienten steht die Symptomreduktion im Vordergrund, oftmals genügt eine Frequenzregulation ohne spezifische antiarrhythmische Therapie.